Cirurgia do Ombro

A indicação cirúrgica é construída com base em três pilares: falha do tratamento conservador bem conduzido (habitualmente 3–6 meses de fisioterapia, analgesia e eventualmente infiltrações), achados de imagem compatíveis com lesão estrutural relevante (ressonância, ultrassonografia) e/ou impacto funcional persistente. Lesões agudas traumáticas em jovens e rupturas completas do manguito rotador em pacientes ativos costumam ter indicação mais precoce. Casos de tendinopatia sem ruptura, bursite e impacto subacromial geralmente respondem ao tratamento conservador.

Sim. As rupturas completas de manguito rotador tendem a progredir em tamanho e a evoluir com retração tendínea, infiltração gordurosa muscular, atrofia e degeneração articular (artropatia por manguito), reduzindo a chance de reparo bem-sucedido no futuro. Há casos em que o reparo (sutura) da lesão não é mais possível.

O reparo artroscópico do manguito rotador tem cerca de 85–95% de bom resultado funcional, com taxas de re-ruptura que variam de 10% (lesões pequenas) a 40% ou mais (lesões massivas). “Sucesso” significa redução da dor e melhora funcional — não necessariamente retorno a 100% da função pré-lesão.

Exames laboratoriais de rotina (hemograma, coagulograma, função renal, glicemia), ECG e, conforme idade e comorbidades, avaliação cardiológica e anestésica. Avaliação de imagem específica do ombro: radiografias em incidências apropriadas e ressonância magnética. Pacientes com comorbidades cardiovasculares, diabetes, uso de anticoagulantes ou imunossupressores podem precisar de liberação especializada.

Antiagregantes (AAS, clopidogrel) e anticoagulantes (varfarina, rivaroxabana, apixabana, dabigatrana) devem ser suspensos com antecedência definida pelo cardiologista/hematologista/anestesista. Suplementos fitoterápicos com efeito anticoagulante (ginkgo, alho em altas doses, vitamina E) também devem ser suspensos. Medicações crônicas (anti-hipertensivos, levotiroxina) normalmente são mantidas, com orientação caso a caso para hipoglicemiantes.

Não. O jejum absoluto habitual é de 8 horas para sólidos e líquidos. Orientações específicas são fornecidas pelo anestesiologista na avaliação pré-operatória.

Sim. O tabagismo compromete significativamente a cicatrização tendínea e óssea, aumentando as taxas de re-ruptura em reparos de manguito, além de elevar o risco de infecção e complicações pulmonares. O ideal é a cessação por pelo menos 4 semanas antes e manutenção por pelo menos 6 a 12 semanas no pós-operatório — período crítico para cicatrização tendínea. Qualquer período de abstinência, mesmo que curto, tende a reduzir complicações respiratórias.

Recomenda-se abstinência por pelo menos 48 horas antes da cirurgia. Consumo crônico pesado deve ser discutido com a equipe, pois pode haver risco de síndrome de abstinência no pós-operatório e interação com medicações anestésicas e analgésicas.

A grande maioria das cirurgias de ombro é realizada sob anestesia geral associada a bloqueio do plexo braquial, que proporciona analgesia potente nas primeiras 12 a 24 horas do pós-operatório.

O bloqueio do plexo braquial é seguro nas mãos de anestesiologistas experientes, mas tem riscos conhecidos: dormência e fraqueza transitórias do membro superior (habitualmente de 8 a 24 horas, podendo chegar a 48 horas), paralisia diafragmática ipsilateral transitória, síndrome de Horner transitória, rouquidão e, raramente, lesão neural persistente (< 1%). Sintomas sensitivos residuais podem durar semanas em situações atípicas.

Não. É realizada anestesia geral e o paciente permanece dormindo e sem dor durante todo o ato cirúrgico.

O tempo cirúrgico engloba anestesia, posicionamento do paciente, tratamento cirúrgico das lesões e recuperação inicial após a anestesia. O tempo médio é de 90 a 150 minutos.

A artroscopia é a cirurgia de ombro mais comum. É realizada através de incisões de 5 mm (portais) por onde passam câmera e instrumental. Vantagens: menor agressão a partes moles, menos dor no pós-operatório imediato, menor risco de infecção, melhor visualização intra-articular e recuperação estética superior.

Em procedimentos artroscópicos, são 3 a 5 portais de aproximadamente 5 mm que costumam evoluir para cicatrizes puntiformes discretas. A qualidade final depende do tipo de pele, genética, tabagismo e cuidados locais.

Sim. Para reparos de lesões do manguito rotador, utilizamos âncoras para fazer a sutura do tendão — não é necessário retirá-las. As âncoras podem ser metálicas (titânio), de polímero ou bioabsorvíveis; as metálicas permanecem; as bioabsorvíveis são reabsorvidas em meses a anos. Em geral, não há contraindicação para ressonância magnética com implantes ortopédicos, mas o paciente deve sempre informar antes do exame.

Sim. A avaliação intraoperatória pode revelar lesões associadas não evidentes na imagem pré-operatória — lesões parciais que na verdade são completas, lesões labrais, condrais ou extensão maior de ruptura. O consentimento contempla a possibilidade de ampliação do procedimento, conversão de artroscopia em cirurgia aberta em casos específicos, ou mesmo a decisão de não realizar o reparo caso seja tecnicamente irreparável.

Sim. O paciente interna 2 horas antes do horário programado da cirurgia. Após o procedimento, passa um período na sala de recuperação anestésica e depois é encaminhado ao quarto, com alta na manhã seguinte. Cirurgias complexas, pacientes com comorbidades relevantes ou com controle álgico difícil podem necessitar de internação mais prolongada.

As primeiras 48 a 72 horas são habitualmente as mais desconfortáveis, especialmente após o efeito do bloqueio do plexo braquial (sensação de “rebote doloroso”, comum entre 20 e 24 horas pós-operatórias). A dor é controlada com analgesia multimodal: opioides de curta duração, analgésicos simples, eventualmente anti-inflamatórios e crioterapia. A dor intensa tende a melhorar substancialmente após a primeira semana, mas desconforto moderado pode persistir por 2–3 semanas.

Sim. Praticamente todos os procedimentos cirúrgicos do ombro requerem imobilização pós-operatória com tipoia — simples ou com abdutor/almofada, dependendo do procedimento. O tempo varia entre 3 a 6 semanas. A tipoia é usada em tempo integral nas primeiras semanas, inclusive para dormir, sendo retirada apenas para higiene cuidadosa, exercícios específicos e fisioterapia supervisionada.

O sono costuma ser uma das principais queixas nas primeiras semanas. Recomenda-se: dormir semi-sentado (poltrona reclinável ou cama com várias almofadas) nas primeiras 1 a 3 semanas; apoiar o antebraço com almofada para manter o ombro em posição neutra; evitar dormir sobre o ombro operado por pelo menos 4 a 6 semanas; e manter analgesia noturna regular. Distúrbios do sono são comuns e transitórios.

O curativo deve ser protegido com plástico impermeável durante o banho e mantido seco e limpo nos primeiros 5–7 dias. A partir desse prazo, se os portais estiverem secos e fechados, pode-se tomar banho de chuveiro deixando a água cair sobre a pele sem esfregar. A imersão (banheira, piscina, mar) é contraindicada até completa cicatrização cutânea, geralmente 14 a 21 dias. Os pontos são avaliados e retirados em torno do 10º–14º dia.

A crioterapia é recomendada nas primeiras 48 a 72 horas de forma intensiva e pode ser mantida por 2 a 4 semanas para controle de dor e edema. Esquema habitual: compressas de gelo (protegidas com tecido para evitar lesão de pele) por 15 a 20 minutos a cada 3 a 6 horas nas primeiras 48 horas, reduzindo progressivamente.

Sempre que houver qualquer dúvida em relação à cirurgia, o paciente deve informar a médica. Os pacientes têm contato direto com a equipe médica para dúvidas pós-operatórias nas primeiras semanas.

Tromboprofilaxia farmacológica não é rotina em cirurgia de membro superior, pois a incidência de TVP/TEP é bem menor do que em cirurgia de membro inferior. É indicada em pacientes com fatores de risco (TVP/TEP prévia, trombofilia, obesidade importante, câncer ativo, etc.). Medidas gerais — deambulação precoce, hidratação, movimentação ativa dos dedos e do cotovelo na tipoia — são recomendadas para todos.

O risco existe, mas é baixo quando o uso é controlado. Opioides devem ser prescritos em quantidade e duração limitadas (habitualmente 5 a 14 dias no pós-operatório imediato), com desmame programado para analgésicos simples. O paciente deve ser orientado sobre sinais de uso excessivo e incentivado a migrar para analgesia não opioide assim que a dor permitir.

Orientações práticas: vestir-se pelo lado operado primeiro e despir-se por último; preferir camisas abertas (com botões) ou camisetas largas, evitando blusas fechadas; sutiãs de abertura frontal; calçados sem cadarço; usar a mão oposta para escovar os dentes, alimentar-se e cuidar da higiene pessoal. Um acompanhante é útil nos primeiros dias, especialmente para pacientes que moram sozinhos ou cujo lado operado é o dominante.

Não é possível dirigir de tipoia. O retorno à direção exige controle motor do membro, segurança para reações rápidas e ausência de opioides ou sedativos. Para cirurgias do lado direito ou em pacientes com câmbio manual, o prazo é habitualmente maior — em média a partir de 4 a 6 semanas. Recomenda-se testar em local seguro antes de dirigir no trânsito.

Depende da natureza do trabalho:

• Atividades administrativas / home office com uso predominante do lado não operado — 1 a 3 semanas.
• Trabalho leve com uso moderado do braço — 6 a 12 semanas.
• Trabalho pesado, carga acima de 5 kg ou uso de ferramentas vibratórias — 3 a 6 meses.

Atestados médicos são fornecidos conforme o caso, durante a consulta médica.

O retorno à atividade sexual é possível com precauções desde que o braço operado seja mantido na tipoia, em posição neutra, evitando apoio sobre o ombro e movimentos bruscos. Recomenda-se que o/a parceiro/a assuma posições que minimizem o esforço do lado operado nas primeiras 6 semanas.

Há exercícios orientados desde o 1º dia de pós-operatório. A fisioterapia supervisionada formal costuma iniciar entre a 3ª e a 6ª semana, progredindo em fases — passiva, ativa-assistida, ativa e fortalecimento. Em reparos de lesões do manguito rotador, há balanço entre risco de rigidez (início precoce) e risco de re-ruptura (início tardio). A tendência atual é de protocolos individualizados conforme tamanho e qualidade do reparo.

A reabilitação estruturada dura habitualmente de 3 a 6 meses, com frequência inicial de 2 a 3 sessões semanais, reduzindo progressivamente. A recuperação funcional completa pode levar de 6 a 12 meses, especialmente em reparos de lesões grandes. Os exercícios domiciliares diários são fundamentais e costumam ser mais determinantes do resultado do que a frequência de sessões supervisionadas.

A maioria dos pacientes recupera movimento funcional — suficiente para atividades diárias — em 3 a 6 meses. Recuperação próxima à amplitude prévia é esperada em cerca de 80–90% dos casos. Alguns pacientes permanecem com pequeno déficit de rotação interna (dificuldade para alcançar a região lombar), geralmente bem tolerado. A rigidez pós-operatória é uma complicação conhecida, mais frequente em pacientes diabéticos, tabagistas, com capsulite adesiva prévia e com baixa adesão à fisioterapia.

A maioria dos pacientes retorna a esportes recreativos. Algumas referências gerais:

• Musculação leve com carga progressiva — 3 a 6 meses.
• Natação (estilo crawl) — 4 a 6 meses.
• Tênis — 6 a 9 meses.
• Esportes de contato e arremesso acima do ombro (vôlei, handebol, beisebol) — 9 a 12 meses.

Riscos gerais: complicações anestésicas (reação, eventos cardiovasculares), tromboembolismo venoso (incidência baixa em membro superior), infecção (0,5–2% em artroscopia), hematoma, complicações cutâneas.

Riscos específicos: lesão neurológica (axilar, supraescapular, musculocutâneo) habitualmente transitória; rigidez pós-operatória; re-ruptura do reparo de manguito. Complicações graves são pouco frequentes, mas são formalmente discutidas no termo de consentimento (TCLE).

Sim. A re-ruptura do tendão do manguito pode ocorrer em 10–40% dos casos, com relação direta ao tamanho inicial da lesão, qualidade tendínea, idade, tabagismo e trauma. Nem toda re-ruptura é sintomática — muitos pacientes mantêm bom resultado funcional mesmo com imagem mostrando defeito residual. E nem toda re-ruptura necessita ser reabordada.

Alternativas existem e devem ser discutidas: nova fisioterapia dirigida, infiltrações, revisão cirúrgica em casos selecionados (re-reparo, aumento com enxerto, transferência tendínea, conversão para artroplastia reversa). O objetivo principal da cirurgia é reduzir a dor e restaurar função útil — não necessariamente o retorno completo à condição prévia à lesão.

A melhora progressiva costuma ser percebida a partir de 6 a 12 semanas, com maior parte do ganho funcional entre o 3º e o 6º mês. O resultado final tende a se estabilizar entre 9 e 12 meses. A evolução não é linear — períodos de platô ou de pequenos retrocessos são esperados.

Sim. Acompanhante é imprescindível no dia da cirurgia e desejável nos primeiros 7 dias para auxílio em higiene, vestuário, preparo de refeições, deslocamentos e administração de medicações — especialmente em pacientes que moram sozinhos, idosos ou com cirurgia do lado dominante.

Adaptações simples ajudam muito: deixar itens de uso diário em alturas acessíveis (abaixo do ombro); preparar roupas de abertura frontal; colocar antiderrapante no box; providenciar poltrona reclinável ou almofadas para dormir semi-sentado; preparar refeições congeladas com antecedência; afastar tapetes soltos para prevenir quedas.

Viagens curtas de carro como passageiro podem ser feitas desde os primeiros dias, com paradas a cada 1–2 horas. Viagens longas e voos devem ser postergados por 2 a 4 semanas após artroscopia — pelo risco de TVP, pelo desconforto e pela limitação para manejo de bagagem. O paciente deve levar medicações, relatório médico e, em voos, preferir poltronas de corredor do lado oposto ao da cirurgia.

Durante o período prescrito de uso contínuo, a tipoia é mantida inclusive para refeições e para dormir. Pode ser aberta para higiene delicada e para realizar os exercícios orientados. O braço não deve ser usado ativamente fora da tipoia nesse período, mesmo para pequenas tarefas — o maior risco de falha de reparo ocorre em movimentos aparentemente triviais (puxar um lençol, segurar-se ao levantar).

A minoria dos casos de reparo do manguito rotador necessita ser reoperada (habitualmente < 15%).

Cronograma habitual:

• 7–14 dias — avaliação da ferida, retirada de pontos.
• 3–6 semanas — retirada da tipoia, início/progressão da fisioterapia.
• 12 semanas — avaliação funcional e progressão.
• 3, 6 e 12 meses — avaliação de resultado.

Podem ocorrer consultas adicionais conforme evolução e intercorrências.

Sim. Os exames pré e pós-operatórios devem ser guardados pelo paciente. É fundamental informar sobre os implantes antes de realizar exames de ressonância magnética.

Idade isoladamente não é contraindicação. A avaliação deve focar em estado funcional prévio, comorbidades, reserva cognitiva, suporte familiar e expectativa do paciente.

Diabetes mal controlado (HbA1c > 7–8%) associa-se a maior risco de infecção, rigidez pós-operatória (ombro congelado secundário) e pior cicatrização tendínea. Por isso, a otimização glicêmica pré-operatória é importante. Diabéticos têm maior incidência de capsulite adesiva prévia e podem precisar de protocolo de mobilização mais agressivo. O controle glicêmico deve ser intensificado no perioperatório.

Taxas de retorno ao esporte variam conforme modalidade e procedimento. Em estabilizações de ombro em atletas jovens, o retorno ao nível prévio ocorre em 70–90% dos casos. O paciente atleta deve ter expectativas calibradas e programa de reabilitação específico para a modalidade.

O impacto funcional temporário é maior, exigindo maior suporte familiar ou contratação de cuidador. O retorno ao trabalho tende a demorar mais, especialmente em atividades que dependem do membro dominante. Adaptações ergonômicas são particularmente importantes. Os resultados finais, porém, são equivalentes aos do lado não dominante.

Sim. Ansiedade pré-operatória é comum e pode interferir no controle de dor pós-operatória e na adesão ao protocolo de reabilitação. Orientação detalhada, material informativo, conversa com pacientes operados e, em casos selecionados, apoio psicológico reduzem ansiedade e melhoram desfechos. Esclarecer dúvidas específicas — mesmo as consideradas “bobas” — é fundamental.

Episódios de frustração, baixo humor e desânimo são frequentes, especialmente entre a 4ª e a 12ª semana — quando a dor inicial passou mas a função ainda não retornou. Reconhecer essa fase como esperada ajuda o paciente a atravessá-la. Sintomas persistentes ou intensos merecem avaliação específica.